Съвременно лечение на хронични рани от съдов произход
проф. д-р Тодор Захариев, дмн
Национален консултант по съдова хирургия
Проф. Захриев и неговия екип съвместно с ръководството на УМБАЛ ”Дева Мария” и МЦ ”Света София” - Бургас организират център за лечение на рани от съдов произход в тези две бургаски здравни заведения.
От няколко месеца има тясна колаборация между УБ “Св.Екатерина” и УМБАЛ “Дева Мария” и ДКЦ” Света София- Бургас, което позволява опита натрупан в “Света Екатерина” – София в лечението на съдовите рани да се пренесе непосредствено в най-новата и модерна болница на Бургас “Дева Мария” и ДКЦ ”СветаСофия”.
Съвременно лечение на хронични рани от съдов произход
Хронична рана е тази, която зараства вторично и не проявява тенденции към заздравяване след 8 седмици, въпреки правилната и насочена към причините терапия и подходящото локално лечение и лечение.
Всички увреждания на кръвоносни съдове, дори и да са от различен произход, в края на краищатаводят до нарушения в храненето на кожната тъкан, с увеличаваща се хипоксия и некроза “умиране” на тъканите.
Две взаимосвързани условия са от основно значение за това:
? Кръвоснабдяването и микроциркулацията в засегнатия участък на кожата трябва да се нормализират, за да се нормализира тъканната трофика. На практика това означава лечение на причината, т.е. причината за язвата трябва да бъде точно диагностицирана и лекувана в съответствие с това.
Рани се образуват, когато има нарушение в притока на достатъчно кръв по артериалнта система и/или когато има нарушение на дренажа на кръвта по венозната система.
Чрез обстойно прочистване на раневото ложе, хроничната рана трябва да се доведе до състояние на остра рана. Това дава възможност за започване на процесите, необходими за заздравяване във физиологично правилна клетъчна и времева последователност, които след това могат да протекат нормално.
Лечението на хроничните рани протича в две насоки: системно лечение на основното заболяване ( медикаментозно и оперативно) и локално, което се стреми към почистване на некрозите и налепите и стимулиране на епителизацията.
Изборът на метод за почистване на раната е хирургичен или остър дебридман- изрязване на некротичната тъкан точно по границата със здравата тъкан, чрез използване на хирургически инструмент, като скалпел, ножици, остра кюрета или лазер.
Възможна алтернатива са влажната обработка на раната с цел омекотяване на некрозата и, ако е необходимо, ензимен дебридман с протеолитично активно вещества. И двата метода могат да се използват освен самостоятелно и като допълнение към хирургичния дебридмен за размекване на тънките повърхностни слоеве на некрозата, които е невъзможно или трудно да бъдат отстранени чрез механично изрязване.
Понастоящем съществуват редица хидроактивни превръзки за рани, предназначени за прочистване на раната. чрез влажна обработка, които са с доказана ефективност и могат да се ползват без проблеми.
Варикозна язва на крака:
Венозните аномалии и нарушения и са сред най-честите здравословни проблеми и около 70 % от язвите на долните крайници са предизвикани от заболявания на вените. Варикозната язва на крака отразява най-лошите метаболитни нарушения на кожата и подкожната тъкан, причинени от хронична венозна недостатъчност.
Множество пациенти с язви страдат с десетилетия, поради неадекватни опити за лечение.
Диагностицирането на варикозна язва на крака (ulcus cruris venosum) включва надеждна анамнеза, клиничен преглед и лабораторни изследвания, с регистриране на венозния и артериален статус, както и диференциални диагностични мерки за изключване на фактори, с произход, който не е свързан с вените.
Ulcus cruris venosum (варикозна язва на крака) е хронична рана, която заздравява зле или не заздравява изобщо и която, поради причината за нейното възникване, не може да бъде излекувана само с локално лечение.
Тези терапевтични цели могат да бъдат постигнати по същество, чрез компресионно лечение и, евентуално чрез инвазивно лечение. В модерната флебология, операцията и неинвазивните “безкръвни” методи на лечение предлагат взаимно допълващи се възможности за контролиране на това тежко инвалидизиращо състояне на пациентите.
Окончателното решение кой метод да се използва, зависи от анатомичното разположение на нарушението във венозния оток и степента на хроничното венозно увреждане.
Локаланото лечение на венозните язви се основава на подходящата обработка на раната, съобразена със отделните фази на заздравяване.
Правилното лечение на раната включва адаптирано към съответната фаза обстойно прочистване и обработка на раната и подпомагане на епителизацията. Ако състояние на пациента позволява това, трябва да се опита най-пълното възможно отстраняване на некротична и недобре кръвоснабдена тъкан чрез прилагане на хирургичен дебридман. Ако хирургичният дебридман не може да бъде извършен, трябва да се извършва прочистване с влажна обработка на раната с цел подготовка на раневото ложе до постигане на пълна епителизация. Важно е и провеждането на непрекъснато компресивно лечение за подобряване на хемодинамичното състояние.
Лечение
Компресивна терапия
- Продължително превързване с цинкови прилепващи превръзки
- Смяна на превръзката с еластични бинтове
- Общи указания: пациентът трябва да може да се движи възможно най-много с бинта
Инвазивна терапия
- За компенсиране на ХВН:, флебохиругия,ендоваскуларна “безкръвна” хирургия
- за лечение на язвата: евентуално паратибиална фасциотомия или ендоскопска лигация на перфорираните вени
Локална язвена терапия
Грижи след приключване на процедурите
- Притискащ чорап за запазване на разултатите от терапията
- Избягване на рискови фактори, с възможно най-много движение и повдигане на краката, понижаване на теглото, ако е показано
- Евентуално медикаментозно подпомагане чрез лекарства против отоци
Артериална варикозна язва
Причината за артериалната трофична рана най-често е arteriosclerosis obliterans на кръвоносни съдове от голям и среден калибър, водеща до тъканна исхемия.
Нарушенията в кръвообращението на долните крайници могат да са причинени, както от облитериращите процеси в самата аорта, така и от такива в периферните артерии.
Атеросклерозата не е страдание само на напредналата възраст. Въпреки, че се наблюдава бързо увеличаване на тежестта на заболяването при лица на възраст между 45 и 60 години, съществува и широк кръг рискови фактори, допринасящи за появата и развитието му. Важни рискови фактори са наследственото предразположение на организма, високото кръвно налягане, захарния диабет /diabetes mellitus/, хипотиреоидизъм, нефроза, нарушения в липидния метаболизъм, тромбофилия, дихателна недостатъчност, неправилна диета, богата на мазнини и калории, наднормено тегло, стрес и, преди всичко, пушенето .Мъжете страдат от облитерираща атеросклероза около 5 пъти по-често от жените, въпреки че половите разлики намаляват с покачване на възрастта.
След диагностициране и локализиране на мястото на запушване , трябва да се изготви план за лечение, като се вземат предвид различните патогенни фактори, когато това е възможно.
Планът за лечение включва:
- елиминиране на рисковите фактори
- лечение на съпътстващи заболявания
- мерки за възстановяване или подобряване на кръвообращението, чрез съдова хирургия, медикаменти и ендоваскуларна “безкръвна” хирургия.
- локално ранево лечение
Характерен за артериалните трофични рани е големия риск от инфекция . Некротичните области трябва да бъдат отстранени, раневите джобове- отворени широко, налепите – отстранени, а инфектираните области – изрязани. Свободното оттичане на секрециите се осигурява чрез дренаж.
