Новини

Проф. д-р Йото Йотов: Жените с диабет са в по-голям риск от сърдечна недостатъчност

Сподели : facebook twitter google pinterest svejo
21 сеп 2022

Светилото в кардиологията проф. д-р Йото Йотов ще преглежда в "Света София" на 15 октомври

Метаболитните нарушения, които настъпват в резултат на болестта, увреждат повече женския организъм


Проф. д-р Йото Йотов е специалист по вътрешни болести, кардиология, обществено здравеопазване и здравен мениджмънт. Завършил е медицина през 1988 г. във ВМИ – гр. Варна. Работил е като участъков терапевт 1988-1993 г. в Бургас. От 1993 г. е асистент, старши асистент, главен асистент, а от 2012 г. - доцент към Първа клиника по кардиология, към Катедрата по кардиология и Катедрата по вътрешни болести на Медицински университет-Варна. Специализирал е в Холандия и Швейцария. През 2007 г. има защитен дисертационен труд на тема „Оценка на глобалния сърдечносъдов риск за развитие на исхемична болест на сърцето при жени” и му е присъдена научна и образователна степен „доктор”.
През 2009 г. придобива титлата „Специалист по хипертония” от Европейското дружество по хипертония. Член е на Европейското дружество по кардиология, Европейското дружество по хипертония, Европейска асоциация по образна диагностика на сърдечните заболявания, Европейска асоциация по превенция и рехабилитация на сърдечносъдовите заболявания, Европейска асоциация по сърдечна недостатъчност.

Член е на Управителния съвет на Дружеството на кардиолозите в България и е бивш председател на Работната група по ехокардиография към Дружеството на кардиолозите в България, член на УС на Асоциация „Сърце-бял дроб”, Варна, секретар и член е на УС на Сдружение на специалистите по ехокардиография „Варнаехо”, Варна. През 2014 г. е директор на лятното училище по хипертония, организирано от Европейското дружество по хипертония. С основни научни интереси е в областта на превенцията и образната диагностика на сърдечносъдови заболявания, хипертония, сърдечна недостатъчност. Участвал е в много клинични изпитвания на медикаменти в кардиологията още от 1994 г., като в две от тях е национален координатор, а в три – член на Международния управляващ комитет (STEERING COMMITTEE). Има над 40 публикации и 60 участия в научни конгреси.

- Проф. Йотов, вече и в България е достъпен медикамент, който се определя като първата и единствено одобрена в Европа терапия за лечение на възрастни пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност. Може ли да обясните как по-точно действа този медикамент? Какъв е ефектът от прилагането му?
- В началото искам да направя едно важно уточнение. Съобщението се отнася за пациенти, които са със симптоматична сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване. Този медикамент беше одобрен за използване и се предписва по Здравна каса за пациенти с намалена фракция на изтласкване – т.е., групата на по-тежко болните.
Става дума за препарата емпаглифлозин, с търговското название джардинс, който принадлежи към групата на диабетните средства, каквито са инхибиторите на един котранспортер в бъбрека, известен като SGLT2. Това е натриево-глукозен котранспортер, който действа в бъбрека и води до отделянето на глюкоза, натрий и течности. Тоест, има и диуретичен ефект.
Първоначално тази група медикаменти беше регистрирана и се използваше като перорално антидиабетно средство. Но след това задълбочените изследвания, първоначално в групата на диабетиците, а впоследствие и на пациенти с липса на диабет, показаха, че този медикамент има благоприятен ефект при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност, на фона на останалата утвърдена вече терапия при тях.
Първоначално беше използван и тестван, както вече стана дума, при пациенти със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване - т.е., с намалена помпена функция на сърцето. И беше доказана неговата полза по отношение на намаляването на хоспитализациите поради сърдечна недостатъчност и сърдечносъдовата смъртност, както и за подобряване на функционалното състояние и качеството на живот на тези пациенти.
Преди година и половина бяха публикувани и благоприятните резултати за това, че медикаментът влияе и при пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност, при които обаче нямаме нарушение в помпената функция на сърцето. Уникалното е, че това е първият медикамент, който доказва ползата при тази подгрупа пациенти със сърдечна недостатъчност за намаляване на хоспитализациите от сърдечна недостатъчност и сърдечносъдова смъртност, тъй като всички останали, които се използват за лечение на сърдечна недостатъчност, до този момент не показаха такава полза.
Тези резултати ни дават големи надежди, тъй като би могло да се предостави възможност на кардиолозите да използват медикамента в целия спектър от пациентите със сърдечна недостатъчност, независимо от тяхната помпена функция – дали е намалена, имат или не захарен диабет. По този начин може да се промени прогнозата при тези пациенти, както, разбира се, и на симптомите им.


- В предишния ни разговор акцентирахме върху нелекуваната и не добре овладяна хипертония, като риск за сърдечна недостатъчност. Сега обръщате внимание на захарния диабет, не само като основен рисков фактор за развитие на сърдечна недостатъчност, но и на това, че заболяването влошава прогнозата при такива пациенти. Бихте ли обяснили каква е връзката захарен диабет - сърдечна недостатъчност?
- Връзката, до голяма степен, е ясна. Както артериалната хипертония, така и захарният диабет по принцип се явяват основен рисков фактор за развитие на сърдечносъдови заболявания. От една страна, захарният диабет води до по-тежка и по-ранна атеросклероза, с развитие на исхемична болест на сърцето, която в крайния си стадий води до сърдечна недостатъчност.
От друга страна, има вече и доказателства, че самият захарен диабет и метаболитните нарушения при него водят до директно увреждане на сърцето и до т.нар. диабетна кардиомиопатия – увреждане на сърдечния мускул от самия захарен диабет, което води директно до прояви на сърдечна недостатъчност.
Имайте предвид, че това постижение с препарата емпаглифлозин за лечение на пациентите със сърдечна недостатъчност със запазена изтласкваща фракция е много голямо, тъй като болшинството от фенотипно проявените пациенти с този подвид на сърдечната недостатъчност са именно диабетиците. Но интересното е, че този по принцип създаден, както вече споменах, като противодиабетен медикамент, проявява същите ефекти, независимо от това дали пациентът има или не захарен диабет.
Това е доказателство, че лекарството наистина има голямо бъдеще. На второ място по важност, ако трябва да направим отново връзката със захарния диабет, е, че медикаментът има и протективна функция по отношение на бъбреците – намалява увреждането на бъбречната функция в резултат на захарния диабет. Това е изключително важно за тези пациенти. Проблемът е, че освен сърдечносъдовите заболявания друг голям бич за тази група пациенти е развитието на бъбречна недостатъчност в хода на заболяването.


- Защо жените със захарен диабет са с по-висок риск да развият сърдечна недостатъчност от мъжете?
- По принцип женският пол е, как да кажа, малко по-увреден и с по-голям потенциален риск от сърдечна недостатъчност, защото метаболитните нарушения, които настъпват в резултат на развитието на захарния диабет, в по-голяма степен увреждат женския организъм.
Разбира се, интимните механизми на този процес не са напълно ясни, не знаем защо се случва това. Но една от причините е, че захарният диабет с неговите метаболитни нарушения води до това, че се намалява протективната функция на женските полови хормони. Тоест, той се явява като противовес на позитивната им роля при жените.
Първо, те се определят като основна причина жените да живеят по-дълго. И на второ място, усложненията при сърдечносъдовите заболявания обичайно при жените настъпват между 5 и 10 години след тези на мъжете, именно пак благодарение на протективната функция на женските полови хормони. Появата обаче на захарен диабет при жените всъщност обезсмисля тази полза от женските полови хормони и прави така, че те се изравняват и дори са с по-голяма честота за развитие на сърдечносъдови заболявания при наличието на диабет, отколкото при мъжкия пол.


- Защо сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване е с по-неблагоприятен изход, в сравнение с тази с намалена функция?
- Не бих казал, че пациентите със сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване са с по-лоша прогноза, отколкото тези с намалена изтласкваща фракция. Но все пак трябва да имаме предвид и нещо друго: прогнозата, в най-добрия случай, е почти толкова лоша, колкото и при тези с намалена изтласкваща фракция. Все пак последните данни показват, че може да има малко по-добра прогноза при тези пациенти.
Но по принцип развитието на сърдечната недостатъчност, независимо от изтласкващата фракция, е изключително неблагоприятно заболяване при хората. Петгодишната преживяемост на пациенти след началото на сърдечна недостатъчност, независимо дали е със запазена или с намалена изтласкващата фракция, в най-добрия случай е малко над 50%.
Тоест, приблизително около 40% от болните загиват в рамките на 5 години, независимо от изтласкващата фракция. Така че идеята по принцип е да се протектира развитието на сърдечна недостатъчност, доколкото е възможно.
Затова и лечението както на диабета, така и на хипертонията е изключително важно именно като предпазващ фактор за развитието на сърдечна недостатъчност. А вече, когато тя се е развила, се търсят нови възможности, които сега ни дава и медикаментът емпаглифлозин.
Като лекарството има и още едно предимство, освен ползите, които споменах преди това – приемът му е изключително удобен. За разлика от другите медикаменти, при емпаглифлозина няма нужда от титриране на дозировката. Дозата е една-единствена – 10 мг, и няма нужда от увеличаване или намаляване, което го прави изключително удобен за прием.
На второ място, страничните му ефекти са доста малко – съпоставими са с тези на плацебо. Така че той е сравнително безопасен медикамент, което наистина дава бъдеще на препарата и използването му в практиката на лекарите в България, и не само тук, разбира се.


- Има ли вече одобрени протоколи за прилагането му?
- За пациенти с намалена изтласкваща фракция в България има разрешение от първи януари за два медикамента, единият от които е емпаглифлозина, с индикация сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване
Тоест, може да бъде изписван с намаление по Здравна каса, с реимбурсация от 75%. За прилагането на медикамента при пациенти със сърдечна недостатъчност със запазената изтласкваща фракция все още в България няма утвърдени протоколи, тъй като току-що дойде решението на Европейската асоциация. Знаете, че тези неща изискват малко повече технологично време. Но аз се надявам до края на годината да се получи разрешението и за използването му с реимбурсиране при пациенти със запазена изтласкваща фракция.
- Какви са предизвикателствата и какво е по-специфичното при диагностиката на пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена фракция?
- Често тази диагноза е доста трудна, защото изисква малко повече внимание и търсене от страна на лекаря на причината за симптомите на пациента. Тъй като в повечето случаи, когато един пациент има задух – най-честият симптом на сърдечната недостатъчност, и лекарят установи, че има нарушение в помпената функция на сърцето, той някак си асоциира тези симптоми със съответното заболяване. Но когато пациентът има задух, особено при физически натоварвания, и лекарят види, че помпената функция е запазена, започва да търси някакви други причини за оплакванията и не ги асоциира със сърдечната недостатъчност със запазена изтласкваща фракция.
Това, от една страна, забавя диагностичния процес, както и своевременното поставяне на диагнозата и търсенето на адекватно решение на проблема. От друга страна, самата диагноза на сърдечната недостатъчност със запазена изтласкваща фракция е доста по-сложна.
Аз давам често следния пример: обичайно при пациентите с намалена изтласкваща фракция ехографските критерии, на които ние, кардиолозите, се базираме, в най-добрия случай са 3-4, докато при тези със запазена изтласкваща фракция всички международни асоциации описват до 22 критерия, които да бъдат спазени и изпълнени, за да поставим правилната диагноза. Тоест, има стъпков начин на поставяне на диагнозата, което говори, че тя е доста по-трудна. Но всеки лекар, който попадне на пациент със съответната симптоматика, би трябвало да мисли и за възможността той да има и сърдечна недостатъчност със запазена изтласкваща фракция.


- Определяте я като хетерогенно страдание. Какво имате предвид?
- Това е така, защото, за разлика от сърдечната недостатъчност с намалена изтласкваща фракция, тук симптомите са фенотипно различни по отношение на изявите и аспектите. Например някои пациенти са жени, които имат или нямат хипертония и захарен диабет, както и по-ускорена сърдечна честота.
Друг фенотип са например мъже, които са с наднормено тегло, имат сънна апнея, но са със запазена изтласкваща фракция и нямат исхемична болест на сърцето. Тоест, разнообразието на фенотипните изяви при тази сърдечна недостатъчност със запазена изтласкваща фракция е доста по-голямо и това води донякъде до затруднения в самата диагноза.
Докато обичайно пациентите със сърдечна недостатъчност с намалена помпена фракция са мъже над 60 години, най-често с исхемична болест на сърцето. Тоест, те като група са доста по-ясно откроими и по-изразени като фенотип, докато подгрупата със запазена изтласкваща фракция е доста по-хетерогенна и разнообразна.

Автор: Милена Василева

в-к "Доктор"